必ず返送して下さい。
全国老人給食協力会　会員登録用紙　　　　　　　２００４年　　月　　日　
　
＊会費払い込み日　　　　　月　　日に　　　　　円払い込み済
会員種別
（いずれか選択）		 　 個　　　人
　　　 ‥‥‥‥①へ		 　 団　　　体
　　　 ‥‥‥‥②へ

　
①個人会員

氏　　　名(ふりがな)		 　
　

所属団体名(ふりがな)		 　
役職名
　
　
種　　　別
（いずれかに○）		 活動従事者　・　行政組織等担当者　・　研究者　・　学生
その他（　　　　　　　　　　　）

住　　　所(ふりがな)
(ｶｯｺ内に○)
　		 　

(　自宅 ・　所属団体　）〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL （自宅・所属団体） FAX （自宅・所属団体）
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ③へ
②団体会員

団　体　名(ふりがな)
　		 　

　
種　　　別
（いずれかに○）		 　非営利活動団体　・　行政組織等　・　企業　・　その他
　

住　　　所(ふりがな)
(ｶｯｺ内に○)
　		 　
(　自宅 ・　所属団体　）〒

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（個人宅・所属団体）

担　当　者(ふりがな)		 　
役職名
　
　
TEL （個人宅・所属団体） FAX （個人宅・所属団体）
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ③へ
③活動概要（所属団体が食事サービス活動を行っている場合にお書き下さい）

サービス

形　　態

　		 ＊項目を○で囲み、下線部に記入して下さい。
□会食(朝・昼・夕）(週・月・年)　　回　　 曜日（供食数１回約 　食）

□配食(朝・昼・夕）(週・月・年)　　回　　 曜日（供食数１回約 　食）□

その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
利用者数　約 　　人 協力者（活動者）約　　　 人 ｻｰﾋﾞｽ開始年　　　　　　 年


備　　　考


　		 活動が多岐にわたる場合など、簡略にお書き下さい。




　
＊機関紙等は登録の住所に送ります。電話はこちらから連絡が取れる番号をお書き下さい。
＊利用希望者、ボランティア希望者に貴団体の活動の情報を提供していいですか
＜　情報提供してよい　　　情報提供しないでほしい　　　その他（　　　　　　　 　　 　　）　＞